Traumaperäinen stressihäiriö on traumaattisen tilanteen, kuten vakavan loukkaantumisen tai sen uhan tai fyysisen koskemattomuuden vaarantumsen jälkeen kehittyvä oireyhtymä. Sille ovat ominaista traumaattisen tilanteen toistuva kokeminen ja toisaalta traumaan liittyvien asioiden jatkuva välttäminen sekä oireet, jotka ilmentävät kohonnutta vireystilaa. Kun oireyhtymä syntyy kuukauden sisällä traumasta ja kestää vähitnään kaksi päivää ja enintään kuukauden ajan, voidaan erikseen diagnosoida akuutti stressihäiriö. Sen sijaan traumaperäisen stressihäiriön edellytetään kestävän yli kuukauden ajan. (Lönnqvist 2011, 56).
# # # # # # # # #
Traumaperäinen stressihäiriö
Tavallisin ja tunnusomaisin psyykkistä traumaa seuraava oireyhtymä on traumaperäinen stressireaktio (ICD-10), traumaperäinen häiriö DSM-IV:ssä (post-traumatic stress disorder, PTSD). Aiempina vuosikymmeninä tätä oireyhtymää kutsuttiin yleensä traumaattiseksi neuroosiksi, Tässä oppikirjassa käytetään ilmaisua "traumaperäinen stresiihäiriö. Häiriötä luonnehtii keskeisesti se, että potilas ei ole toipunut järkytyksestään ja sen alkuoireista, vaan järkytysoireyhtymä on pitkittynyt ja "lukkiutunut päälle". (Lönnqvist 2011, 273).
Diagnoosi ja erotusdiagnoosi
Traumaperäinen stressihäiriö kehittyy pitkittyneenä vasteena poikkeuksellisen voimakkaaseen uhkaavaan tai tuhoisaan tapahtumaan tai tilanteeseen, joka todennäköisesti aiheuttaisi voimakasta ahdistuneisuutta tai muuta psyykkistä kärsimystä melkein kenelle tahansa. Koska on mahdotonta määritellä, minkälaiset tianteet eri kulttuureissa ja eri ajankohtina kuuluvat "normaalisti" odotettavissa olevaan kokemuspiiriin, järkyttäviä tapahtumia ei voi tarkasti rajata tai määritellä. Järkyttystilanteella tarkoitetaan tässä mitä tahansa tapahtumaa, johon liittyy kuolema, vakava loukkaantuminen tai niiden uhka. Henkilön omaa fyysistä vahingoittumista ei siis välttämättä edellytetä; myös läheltä piti tilanteet voivat muodostua pitkäaikaisesti traumaattisiksi. On mahdollista, että ihminen oli itse tilanteessa ja sen jälkeen täysin toimintakykyinen. (Lönnqvist 2011, 273).
Tavallisessa kliinisessä arviossa stressitapahtuman kriteeri ei yleensä aiheuta ongelmia, kunhan potilaan kokemuksista kysytään; hän ei aina itse pysty oma-aloitteisesti kertomaan niistä. Lähes aina traumaperäisen stressireaktion oireyhtymässä on ollut kyse yksiselitteisesti poikkeuksellisen uhkaavasta tai tuhoisasta tapahtumasta: vakavasta onnettomuudesta, äkillisestä kuoleman näkemisestä tai väkivallan uhriksi joutumisesta. Oikeudellisissa ja vakuutuslääketieteellisissä arvioissa erilaiset traumaattisen stressin kriteriä koskevat käsitykset ja määritelmät ovat joskus ongelmallisia, koska viime kädessä on mahdotonta täsmällsiesti määritellä, minkälaisia tapahtumia eri ammateissa, kuten esimerkiksi lääkärinä tai poliisina, tai erilaisissa olosuhteissa, esimerkiksi sotatilan aikana, on pakko harjaantua kohtaamaan ilman tapahtuman kokemista poikkeuksellisen järkyttävänä. (Lönnqvist 2011, 273).
Traumaperäisen stressihäiriön oireyhtymässä (taulukko 2) on kolme oireiden pääryhmää:
traumaan liittyvä välttämisoireilu (avoidance) ja reagointiherkkyyden turtuminen (numbing)
kohonneen vireyden oireet (hyperaround) (Lönnqvist 2011, 273.)
Uudelleen toistumisen ja kokemisen oireet ovat häiriölle kaikkein tunnusomaisimpia, varsinkin kun sen muut oireet muistuttavat monien ahdistuneisuushäiriöiden ja osin mielialahäiriöidenkin kliinistä kuvaa. Järkytyskokemus voi toistua mielessä monilla tavoilla, joista tyypillisimpiä ovat tapahtumaan liittyvät toistuvat painajaisunet. Tavallista on myös ahdistuksen lisääntyminen henkilön joutuessa tekemisiin traumasta muistuttavien asioiden kanssa, mikä on altistanut välttämiskäyttäytymiselle. Traumaattinen tapahtuma voi toistua voimakkaina dissosiatiivisina ilmiöinä (flashback -tilat eli dissosiatiiviset palaumat), ikään kuin pakonomaisena sisäisenä elokuvana; tällainen oireilu voi muistuttaa lyhytaikaista psykoottista aistiharhaista tilaa. Itsepintaisesti toistuvat traumamielikuvat voivat myös muistuttaa pakko-oireiseen häiriöön kuuluvia pakkoajatuksia. (Lönnqvist 2011, 273-274).
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Taulukko2. Traumaperäisen stressihäiriön diagnostiset kriteerit.
A. Henkilö on kohdannut poikkeuksellisen uhkaava tai katastrofaalinen (lyhyt- tai pitkäkestoinen) tapahtuma, joka todennäköisesti aiheuttaisi voimakasta ahdistuneisuutta kenelle tahansa.
B. Tapahtumaan liittyen ilmenee jokin seuraavista:
(2) hetkellisiä voimakkaita takautumia
(3) painajaisunia
(4) ahdistuneisuutta olosuhteissa, jotka muistuttavat koetusta tapahtumasta.
C. Henkilö pyrkii välttämään joutumista olosuhteisiin, jotka muistuttavat koetusta tapahtumasta, eikä tällaista välttämistä ollut ennen traumaattista tapahtumaa.
D) Vähintään toinen seuraavista:
(2) jatkuvat psyykkisen herkistymisen ja yliviereyden oireet; vähintään kaksi seuraavista:
(b) ärtymys tai vihanpuuskat
(c) keskittymisvaikeudet
(d) lisääntynyt valppaus tai varuillaan oleminen
(e) liiallinen säpsähtely
F) Häiriö täyttää kriteerit B, C ja D kuuden kuukauden sisällä traumaattisesta tapahtumata tai sellaisen ajanjakson päättymisestä. Joissakin yhteyksissä myös pitemmän ajan kuluttua ilmenneet oireet voidaan katsoa kuuluvaksi tähän häiriöön, mutta tällöin täytyy selvästi täsmentää, että näin on menetelty. (Lönnqvist 2011, 274.)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Välttämiskäyttäytymiseen liittyvät oireet ovat keskeisä työ- ja toimintakyvyn ennusteen kannalta. Vaikeassa traumaperäisessä stressihäiriössä pyrkimys välttää järkyttävästä tapahtumasta muistuttavia toimintoja, paikkoja ja ihmisiä johtaa toimintakyvyn menetykseen ja erittäin huomattavaan elämän kapeutumiseen. Välttämisoireita voi ilmetä myös psykogeenisenä amnesiana, kykenemättömyytenä muistaa traumaattisen tapahtuman keskeisiä seikkoja, vaikka jotkin toiset seikat pakonomaisesti tunkisivatkin tietoisuuteen. Välttämisoireiluun liittyy yleensä ainakin jonkin asteista yleistä turtumusta, kiinnostuksen vähenemistä ja näköalattomuuden tunnetta, jotka muistuttavat masennusoireita. Nämä eräänlaiset "puutosoireet" voivat olla vaikuttamassa siiihen, että ihminen hakeutuu hoitoon viiveellä eikä hän itse tunnista traumaattisen tapahtuman ja huonovoitituutensa välistä yhteyttä. (Lönnqvist 2011, 274.)
Kohonneeseen vireystilaan liittyvistä oireista tärkeimpiä ovat unihäiriöt, joita esiintyy ainakin jossakin vaiheessa kaikilla traumaperäisestä stressioireyhtymäst kärsivillä ihmisillä. Sekä nukahtamis- että unessapysymisvaikeudet ovat tavallisia. Jälkimmäisiin liittyvät tyypillisesti traumasta muistuttavat painajaisunet. Sekä kohonneeseen vireystilaan että traumamielikuvien toistumiseen liittyy usein monimuotoista autonomisen hermoston oireilua kuten sydämentykytystä. Joskus häiriö tunnistetaankin sydämen rytmihäiriöitä tutkittaessa. Autonomisen hermoston oireet voivat myös esiintyä paniikkikohtausten kaltaisina kohtauksellisina tiloina tai säpsähtelynä. (Lönnqvist 2011, 274.)
Diagnostisten kriteerioireiden lisäksi traumaperäiseen stressihäiriöön voi liittyä monia muitakin oireita, joilla on erityinen yhteys traumaattiseen tapahtumaan. Useampaa ihmistä kohdanneessa onnettomujudessa eloonjäänelle tai vähäisin fyysisin vammoin selvinneelle ihmiselle saattaa jäädä pitkäaikaisesti mieltä kalvava syyllisyydentunne (survivor guilt, henkiin jääneen syyllisyys), vaikka tähän ei olisi mitään rationaalista aihetta. Raiskauksen tai kidutuksen uhrin traumaperäiseen stressihäiriöön voi liittyä myös omaan kehoon kohdistuva inhon tai häpeän tunne. DSM-V-luokitukseen onkin ehdotettu, että häiriön oireiden jäsennyksessä traumaattisen tapahtuman laukaisemat erilaiset kielteiset tunnereaktiot nostetaan esille omaksi ryhmäkseen. (Lönnqvist 2011, 274.)
Lievinä ja nopeasti ohimenevinä useimmat traumaperäisen stressireaktion oireet ovat normaaleja, odotettavissqa olevia psyykkiseen järkytykseen liittyviä ilmiöitä. Varsinainen traumaperäinen stressihäriö (DSM-IV) on kyseessä vasta sitten, kun oireyhtymä kaikkein kolmen oirepääryhmän osalta on kestnyt selvästi haittaavalla tavalla yli kuukauden. Traumaperäinen stressihäiriö voi alkaa heti traumaattisen tapahtuman jälkeen äkillisenä stressireaktiona mutta myös ilman sitä joidenkin viikkojen tai kuukausien kuluessa. Yleensä oireyhtymä kehittyy kuuden kuukauden sisällä traumasta. On kuitenkin mahdollista, että häiriö kehittyy viivaästyneesti jopa vuosia tapahtuman jälkeen. Tämä on aiheuttanut ongelmia vakuutuspsykiatrisissa arvioinneissa. (Lönnqvist 2011, 274-275.)
Keskeistä häiriön diagnostiikassa on selvittää, mitä potilaalle on tapahtunut ja miten hänen vointinsa on muuttunut traumaattisen tapahtuman jälkeen. Potilas ei yleensä oma-aloitteisesti kuvaa oireyhtymän kokonaisuutta, vaan hakee apua esimerkiksi unihäiriöön tai elimellistyyppisiin ahdistusoireisiin. Erotusdiagnostiikassa on huomattava traumaattisessa tapahtumassa saatujen fyysisten vammojen merkitys. Osa oireista, kuten reagointiherkkyyden turtuminen ja keskittymisvaikeudet, vaoi johtua myös mahdollisesta aivovammasta. (Lönnqvist 2011, 275.)
Jos potilas on kärsinyt jo ennen traumaa mielenterveyden häiriöistä, voi kyseessä olla tapahtuman aiheuttaman aiemman häiriön paheneminen ilman traumaperäisen stressihäiriön syntymistä. Monihäiriöisyys on kuitenkin hyvin yleistä: potilaalla saattaa olla esimerkiksi sekä aiempi paniikkihäiriö että myöhemmin syntynyt traumaperäinen oireyhtymä. Tällöin tulisi asettaa molemmat diagnoosit. Aiempi tai toinen häiriö ei saisi olla kliininen tai vakuutuslääketieteellinen este sille, että traumaperäinen stressihäiriö tunnistetaan. Puolella traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivistä voi ilmentyä myös vakava masennus. Päihdeongelmat voivat altistaa traumaperäisille oireyhtymille, mutta olla myös runsaana alkoholin käyttönä ilmenevän "itsehoidon" komplikaatioita; tällöinkin potilaan tilan arviossa ja hoidon suunnittelussa monihäiriöisyyden tunnistaminen on tärkeää. (Lönnqvist 2011, 275.)
Traumaperäisten stressireaktioiden diagnostiikassa on tärkeä osa tapaturmien, onnettomuuksien ja rikosten psyykkisten seurausten vakuutuslääketietellistä ja oikeudellista arviointia. Arvioinneissa on otettava huomioon myös se mahdollisuus, että kyseessä onkin lähinnä taloudellisen tai muun hyödyn tavoittelemiseen liittyvä häiriytyneeksi tekeytyminen (malingering, sairaaksi tekeytyminen). Tällöin ihminen hakee korvauksia häiriön oireita teeskennellen tai antamalla vääriä tietoja traumaattiseta tapahtumasta. (Lönnqvist 2011, 275.)
Aiemmin psykiatriassa on käytetty varsin yleisesti myös korvausneuroosin (compensation neurosis) käsitettä silloin, kun itsepintainen korvaushakuisuus on ollut keskeinen ihmisen mielen ja käyttäytymisen sisältö. Tämän diagnoosin käyttöön tulisi kuitenkin suhtautua varauksellisesti monestakin syystä. Ensinnäkin ihmisellä saattaa todella olla korvausvaatimuksiinsa sellaisia perusteita, joiden leimaaminen korvausneuroosiksi on epäasianmukaista. Toiseksi hänellä saattaa olla yhtä aikaa sekä traumaattisen tapahtuman aiheuttama todellinen fyysinen tai psyykkinen vamma että sellaisia persoonallisuuden piirteitä, jotka altistavat korostuneelle korvaushakuisuudelle. Lisäksi on huomattava, että ihmisellä saattaa olla sellain muu mielenterveyden häiriö kuten esimerkiksi paranoidinen psykoosi, joka selittää epäasianmukaisen korvaushakuisuuden. Korvausneuroosin diagnoosia ei ole lainkaan DSM-IV:ssa. Sen sijaan ICD-10 sisältää korvausneuroosin persoonallisuus- ja käytöshäiriöryhmässä itseaiheutettuihin häiriöihin. (Lönnqvist 2011, 275.)
Epidemiologia, kulku ja ennuste
Traumaperäisen stressihäiriön elämänaikainen esiintyvyys arviopitiin 1980-luvulla tehdyissä ydysvaltalaisissa tutkimuksissa 1-3 %:ksi. Osittaista oireyhtymää esiintyi lisäksi 5-15 %:lla. Uudemmissa amerikkailissa epidemiologisissa tutkimuksisa häiriön elinaikaprevalenssi on arvioitu huomattavasti suuremmaksi, esimerkiksi National comorbidity survey -tutkimuksessa noin 8 %:ksi. Naisilla esiintyvyys on kaksi kertaa suurempaa kuin miehillä. Merkittävä osa tästä selittyy sillä, että naiset altistuvat miehiä miehiä enemmän seksuaaliselle väkivallalle. Yhdysvalloissa tavallisin häiriöön liittyvä traumaattinen tapahtuma on naisilla seksuaalisen väkivallan kohteeksi joutuminen, miehillä taas sotakokemukset ja yleensä väkivaltaisten tapahtumien silminäkijänä oleminen. Äkillinen odottamaton tapahtuma, joka on sisältänyt läheisen omaisen kuoleman, liittyy molemmilla sukupuolilla usein traumaperäiseen stressireaktioon. Häiriö voi ilmaantua missä iässä tahansa. Traumaperäisen stressihäiriön ilmaantuvuus viimeistään 12 kuukauden aikana on eri maissa tehdyissä väestötutkimuksissa ollut 1,1-1,3 %. (Lönnqvist 2011, 275-276.)
Väestöissä, jotka ovat joutuneet kokemaan erityisen paljon voimakkaita traumaattisia tapahtumia esimerkiksi sodan, luonnonmullistusten, poliittisen vainon tai pakolaisuuden yhteydessä, häiriön esiintyvyys on luonnollisesti vielä paljon suurempi: 15-90 %. Yli puolet kidutuksen uhreista ja lähes kaikki entiset keskitysleirivangit ovat kärsineet pitkaikaisesta traumaperäisestä stressihäiriöstä. (Lönnqvist 2011, 276.)
Ainakin 80 %:lla traumaperäisestä stressireaktiosta kärsivistä on elinaikanaan myös jokin muu mielenterveyden häiriö. Tavallisimpia näistä ovat mielialahäiriöt ja alkoholismi. Mitä vaikeammasta traumasta on kysymys, sitä todennäköisempää on, että muu häiriö on syntynyt traumaperäisen stressihäiriön jälkeen. Tällöin muu häiriö on pikemmin traumaperäistä stressireaktiota pahentava kuin sille altistava tekijä. (Lönnqvist 2011, 276.)
Traumaperäisen stressireaktion kulku ja ennuste ovat hyvin vaihtelevia. Häiriö voi olla vain muutamia kuukausia kestävä hyväennusteinen tila tai jatkuva vuosikymmeniä kestävänä, vaikeasti invalidisoiva oireyhtymänä. Häiriö alkaa usein äkillisenä stressireaktiona, ja erityisesti akuutit voimakkaat dissosiaatiiviset oireet ennakoivat pidempiaikaista oireyhtymää. Noin puolella traumaperäaisestä stressireaktiosta kärsivistä oireet selvästi lievittyvät itsestään ensimmäisten kolmen kuukaudden aikana ja häviävät lähes kokonaan 1-3 vuoden aikana. Ainakin kolmasosalle jää kuitenkin useita vuosia kestävä krooninen oireyhtymä. Useimmilla häiriöstä kärsivillä oireiden vaikeusaste vaihtelee suuresti uusien ajankohtaisten stressitekijöiden mukaan. Väestössä häiriön kesto näyttäisi olevan hoitoa saaneilla selvästi lyhyempi kuin ilman hoitoa jääneillä. Voimakas välttämiskäytyminenoireilu, samanaikaiset päihdeongelmat ja persoonallisuushäiriöt liittyvät huonoon ennusteeseen. (Lönnqvist 2011, 276.)
Osalle vaikeista traumaperäisistä stressireaktioista kärsiville voi kehittyä kokonaisvaltainen persoonallisuuden muuttuminen. ICD-10:n luokitukseen sisältyykin tuhoisaa kokemusta seuraavan persoonallisuuden muutoksen -diagnoosi. Ennen tällaisen diagnoosin asettamista on tutkittava huolellisesti potilaan oireiden kehitys ja arvioitava hoidon mahdollisuudet. (Lönnqvist 2011, 276.)
Etiologia
Voimakas traumaattinen tapahtuma on välttämätön, mutta harvoin riittävä edellytys traumaperäisen stressireaktion syntymiselle. Suuronnettomuudet ja voimakkaat tapahtumat voivat aiheuttaa häiriön kenelle tahansa ilman muita etiologisia tekijöitä. Toisaalta valtaosa monien suuronnettomuuksien uhteista on toipunut psyykkisesti hyvin. Rauhan aikaan elävissä länsimaissakin yli puolet väestöstä joutuu joskus elämänsä aikana kohtaamaan vakavia onnettomuuksia tai rikoksia. Suurimmalle osalle heistä ei kuitenkaan synny pitkäaikaista traumaperäistä stressioireyhtymää. (Lönnqvist 2011, 276.)
Traumaperäisen stressihäiriön syntymisen ja kroonistumisen riskit voivat lisät traumaan liitttyvät, sitä edeltävät ja sen jälkeiset tekijät. Ihmisarvoa alentavat tai voimakkaasti nöyryyttävät tapahtumat, kuten kidutuksen uhriksi joutuminen, ovat erityisen traumaattia, samoin massiiviset onnettomuudet, jotka hävittävät ihmisen koko aiemman elinympäristön ja siihen liittyvän jatkuvuuden tunteen. Suuronnettomuuteen liittyvä monien ruhjoutuneiden ruumiiden ja hyvin vaikeiden palovammojen käsittely altistaa myös pelastushenkilöstön traumaattiseille reaktioille. Tapahtumassa mahdollisesti saadut fyysiset vammat, erityisesti aivovammat ja niiden puutteellinen hoito, lisäävät altistumista traumaperäisille häiriöille. Toisaalta onnettomuuden tai rikoksen uhrin fyysinen vahingoittumattomuuskin voi olla riksitekijä silloin, kuin se johtaa hoidon tai muun tuen ulkopuolelle jäämiseen. Toistuvat aiemmat ja eritysesti lapsuudenaikaiset traumaattiset tapahtumat lisäävät häiriön riskiä myöhempien järkytyskokemusten yhteydessä. (Lönnqvist 2011, 276.)
Traumaattista tapahtumaa edeltävät mielenterveyden häiriöt, kuten masennusoireyhtymät, ahdistuneisuushäiriöt, päihdeongelmat tai persoonallisuushäiriöt, ovat traumaperäisen stressihäiriön ja sen kroonistumisen riskitekijöitä. Traumaa edeltävät häiriöt voivat altistaa traumaperäiselle stressireaktiolle paitsi vaikeuttamalla järkytyksestä toipumista myös altistamalla traumaattiselle tapahtumalle itselleen. Sosiaalisen tuen vähäisyys on myös osoitettu riskitekijäksi. Lisäksi traumaattisia tapahtumia kokeneisiin kohdistuva yhteiskunnallinen asenne voi olla selittävä tekijä traumaperäisen stressireaktion kielteiselle ennusteelle. Toisaalta sosiaalinen tuki ja yhteisön myötätunto voivat suojata häiriöltä ja edistää toipumista. (Lönnqvist 2011, 276-277.)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Case: Traumaperäinen stressihäiriö
42-vuotias kiinteistönvälittäjä tuli työterveysasemalle keskittymisvaikeuksien ja unettomuuden vuoksi. Potilas oli kolme kuukautta aiemmin ollut liikenneonnettomuudessa. Hänen autoonsa oli törmännyt varomattomaan ohitukseen lähtenyt ajoneuvo. Vieressä istunut työtoveri ja vastaantulleen auton ajaja kuolivat. Potilas oli ollut vain pari minuuttia tajuttomana, mutta hänen alaraajansa murtuivat useasta kohdasta, ja hän jäi noin tunniksi puristuksiin autoonsa. Keskussairaalan kirurgisella osastolla kuukauden kestäneen hoidon aikana hänen psyykkinen vointinsa oli tuntunut hyvältä, joskin hän oli saanut sairaalassa unilääkkeitä kipulääkkeiden ohella. Kotiutuksen jälkeen hän alkoi nukkua katkonaisesti heräten sydän tykyttäen painajaisiin, vjossa onnettomuustapahtuma ja autossa puristuksissa oleminen toistuivat samanlaisina joka yö. Sairaalasta määrätty lyhytvaikutteinen unilääke ei auttanut unihäiriöön, vaan tuntui vain pahentavan sitä. Potilasta alkoi päivittäin vaivata syyllisyys siitä, että ei ollut pystynyt kertomaan onnettomuustapahtumasta tai voinnistaan omaisilleen, koska nämä tuntuivat vain ahdistuvan tästä. Alaraajamurtumat paranivat hyvin, mutta työhönpaluu epäonnistui keskittymisvaikeuksien vuoksi. (Lönnqvist 2011, 277.)
Kolmella ensimmäisellä käynnillä työterveyslääkäri vastaanotolla käytiin läpi onnettomuustapahtumia. Potilas koki tämän helpottavana, mutta nukkui edelleen huonosti heräten aamuyöllä. Hänen mielialansa laski ja murtukohtiin liittyvä kipuilu yltyi uudelleen. Työterveyslääkäri totesi, että potilaalla on sekä traumaperäinen stressireaktio että keskivaikea masennustila. Potilaalle aloitettiin psykiatrin puhelinkonsultaatioiden perusteella mirtatspiin-lääkitys, 30 mg/vrk; unilääkkeestä luovuttiin. Tukea antavissa keskusteluissa käytiin uudelleen läpi sekä onnettomuutta että siitä toipumista. Potilasta kannustettiin jatkamaan myös fysikaalista kuntoutustaan. Unihäiriö korjaantui viikon kuluttua. Potilas pystyi palaamaan työhönsä kuukauden kuluttua, mutta ei uskaltanut ajaa autolla, mikä aiheutti työlle selvää haittaa. Työterveyslääkäri suunnitteli yhdessä potilaan kanssa varovaisen harjoitteluohjeman, jossa potilas aloitti autolla ajon vähitellen ensin kotipihallaan ja sitten muun liikenteen mukana. Potilaan työkyky palasi ennalleen, joskin hitaasti. Antidepressiivinen lääkehoito lopetettiin vuoden kuluttua. Jos potilaan toipuminen ei olisi alkanut hoidon ensimmäisten kuukausien kuluessa, olisi työterveyslääkäri lähettänyt hänet psykiarille vakuutusyhtiön tukeman tiiviin psykoterapian järjestämistä ja toisen masennuslääkkeen hoitokokeilua varten. (Lönnqvist 2011, 277.)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Lyhytaikaisen tai pitkäaikaisen stressin ja traumaattisten tapahtumien vaikutuksesta aivoihin ja elimistön neuroendokrinologiseen säätelyyn on tehty valtava määrä tutkimusta, mutta vain osa tästä koskee diagnosoitujen traumaperäisten häiriöiden biologisia riskitekijöitä. Traumaperäisestä astessireaktiosta kärsivillä on todettu matalampia plasman, virtsan ja syljen kortisolitasoja kuin samanlaisen tapahtuman kokeneilla vertailuhenkilöillä, joille ei ole kehittynyt traumaperäistä stressireaktiota. Myös välittömästi traumaattisen tapahtuman jälkeen mitatut kortisolieritysvasteet ovat matalampia niillä, joille häiriö seurannassa kehittyy verrattuna muihin samanlaisen tapahtuman kokeneisiin. Valkosolujen glukokortikoidireseptorien määrä ja sensitiivisyys on traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivillä todettu suuremmaksi kuin muista mielenterveyden häiriöistä kärsivillä tai samanlaisessa traumatapahtumassa olleilla. Deksametasonikokeessa on todettu lisämunuaisen kortisolierityksessä poikkeavan voimakasta vaimentumista eli hypersuppressiota. Löydös on päinvastianen kuin merkittävällä osalla masennuspotilaista. Myös ACTH- ja CRF-erityksessä sekä kortisolin vuorokausivaihtelussa on havaittu löydöksiä, jotka viittaavat siihen, että stressihermojärjestelmän sisäinen säätely on traumaperäisessä stressireaktiossa tunnusomaisella tavalla poikkeava. Käytännön kliinisessä työssä näitä lavoratoriotutkimuksia ei kuitenkaan voida käyttää diagnostiikan apuna, koska niihin liittyy runsaasti potilaskohtaisia sekoittavia tekijöitä. (Lönnqvist 2011, 277-278.)
Fysiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että traumaperäiseisestä stressireaktiosta kärsivillä on tunnusomaisia autonomisen hermoston toiminnan piirteitä, muun muassa suurempi sydämen lyöntitiheys, korkeampi verenpaine ja ylipäätään lisääntynyt sympaattisen hermoston aktiivisuus sekä lepotilassa että stressivasteena. On arvioitu, että samanaikainen keskimääräistä pienempi lisämunuaisen kortisolivaste ja suurempi sympaattisen hermoston toiminta aiheuttaisivat traumaattisen kokemuksen biologisen lukkiutumisen. (Lönnqvist 2011, 278.)
Traumaperäiseen stressireaktioon näyttäisi liittyvän samanlaisia noradrenergisen järjestelmän sensitiivisyyden muutoksia kuin paniikkihäiriöön ja muihin ahdistuneisuushäiriöihin. On myös viitteitä siitä, että häiriö voisi jakautua alatyyppeihin noradrenergisen ja serotonergisen sensitiivisyyden suhteen. Myös muiden välittäjäainejärjestelmien hypersensitiivisyyteen viittaavia löydöksiä on todettu. (Lönnqvist 2011, 278.)
Aivojen kuvantamistutkimuksissa on osalla traumaperäisestä stressireaktiosta kärsivistä todettu hippokampuksen alueen merkittävää pienentymistä. PET-tutkimuksissa on havaittu, että traumasta muistuttavien ärsykkeiden ja mielikuvatehtävien aikana oikeaan aivopuoliskoon painottuva limbisten ja paralimbisten alueiden sekä näköaivokuoren aktiivisuus lisääntyy ja vasemman aivopuolikson aivokuoren temporaalialueiden sekä frontaalisen Brocan alueen aktiivisuus vähenee. On kuitenkin epäselvää, mitkä aivojen rakenteelliset tai toiminnalliset muutokset ovat syntyneet traumaattisen kokemuksen tai traumaperäisen stressireaktion alkamisen jälkeen ja mitkä jo ennen traumaa. (Lönnqvist 2011, 278.)
Kaksoistutkimusten mukaan traumaperäisten oireiden kehittymiseen vaikuttavat myös perinnölliset tekijät. (Lönnqvist 2011, 278.)
Hoito
Pitkäaikaisesta tai vaikeasta traumaperäisestä stressireaktiosta kärsivät tulisi ohjata psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Lieviä ja lyhytkestoisia 1-2 kuukautta kestäneitä oireyhtymiä voidaan hoitaa psykiatristen konsultaatioiden tuella myös perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa tai mahdollisten fyysisten vammojen hoidosta ja kuntoutuksesta vastaavassa yksikössä, jos hoitava lääkäri ja työryhmä hankkivat asiaan liittyvää lisäkoulutusta. Hoito voi yleensä olla avohoitoa, ellei monihäiriöisyys tai hyvin voimakas toimintakyvyn lasku edellytä tutkimusta ja hodion aloitusta sairaalassa. Monissa maissa on vaikeiden traumaperäisten stressireaktioiden hoitoon ja erityisryhmiin perehtyneitä avohoidon erityisyksiköitä kuten Suomessa kidutettujen kuntoutusyksikkö Helsingin Diakonissalaitoksella. (Lönnqvist 2011, 278.)
Traumaperäisen stressireaktion huolellinen diagnostiikka ja myös asiamukainen fyysiten vammojen ja sairauksien tutkiminen ovat sinänsä hoitoa. Traumaattisen kokemuksen kärsivällinen ja myötäelävä läpikäynti on välttämätöntä sekä häiriön tunnistamisessa että hoidon aloitusta varten. Tältä osin häiriön hoidossa noudatetaan akuutin kriisihoidon periaatteita myös silloin, kun hoitoon tulo on viivästynyt ja traumaattisesta tapahtumasta on kulunut pidempi aika (ks. edellä tässä luvussa traumaattisen kriisin kulku ja hoidon periaatteet). Monet pelkäävät, että hoitava henkilö ei ehdi tai ei pysty riittävästi kuuntelemaan niitä järkyttäviä kokemuksia, joista oireilu on saanut alkunsa. Alkuselvittelyihin onkin varattava riittävästi aikaa. (Lönnqvist 2011, 278.)
Traumaattiseen tapahtumaan mahdollisesti liittyvien fyysisten vammojen huolellinen tutkiminen, hoitaminen ja kuntouttaminen sekä potilaalle annettava asianmukainen tieto vammoihin liittyvistä löydöksistä antaa turvallisuudentunnetta, joka edistää traumaperäisestä stressihäiriöstä toipumista. Tietyille potilasryhmille, kuten esimerkiksi kidutuksen uhreille, on kehitetty fyysiatrisia kuntoutusmuotoja, jotka ovat osoittautuneet hyödyllisiksi myös psyykkiselle toipumiselle. (Lönnqvist 2011, 278-279.)
Samanaikaisten muiden psyykkisten häiriöiden tunnistaminen on tärkeää: erityisesti traumaperäiseen stressihäiriöön kohdistuvaan psykoterapiaa ei voida toteuttaa, jos potilas kärsii vaikeasta masennustilasta tai päihderiippuvuudesta. Tällaiset tilat onkin yleensä arvioitava hoidollisesti ensisijaisiksi traumaperäiseen stressireaktioon nähden. (Lönnqvist 2011, 279.)
Kriisipsykoterapia ja myös psykodynaaminen lyhytpsykoterapia, jossa käydään läpi traumaattista tapahtumaa ja sen merkitystä ihmisen psyykkisessä kokonaiskehityksessä, on todettu muutamissa kontrolloiduissa tutkimuksissa tehokkaiksi äkillisessä, vain muutamia kuukausia kestänessä traumaperäisessä stressireaktiossa. Pitkäaikaisemmissa ja vaikeammissa oireyhtymissä kriisi-inverventiohoito ei ole yleensä riittävä, eikä psykodynaamisen psykoterapian tehokkuudesta ole vakuuttavaa näyttöä. Yksittäisissä tutkimuksissa on saatu hyviä tuloksia hypnoosihoidolla, jossa traumaattisiin muistikuviin yhdistetään suggestion avulla rentoutumistekniikoita. (Lönnqvist 2011, 279.)
Pitkäaikaisten traumaperäisten stressihäiriöiden hoidossa kognitiivis-behavioraalista lähestymistapaa käyttävän psykoterapian tehokkuus on osoitettu hyvin. Hyviä tuloksia on saatu useilla erilaisilla kognitiivis-behavioraalisilla hoitomuodoilla, joissa kaikissa on yhtenä hoidon osana aktiivinen vähittäinen uudelleen altistuminen traumaattiselle tapahtumalle joko mielikuvissa, mielleyhtymiä tuottavien ärsykkeiden avulla tai tapahtumapaikalla. Tähän altistumiseen yhdistetään syntyneiden ajatus- ja tunnereaktioiden jäsentämistä ja erilaisia oireherkkyyttä vähentäviä eli desensitoivia rentoutumistekniikoita. Hoidon määrätietoisena tavoitteena on, että potilas pystyy aktiivisen harjoittelun avulla vähitellen voittamaan välttämisoireensa ja hallitsemaan traumaattisiin muistikuviin liittyvää ahdistuneisuuttaan. Samanlaisen trauman kokeneilla potilailla hoito voidaan toteuttaa myös ryhmässä. (Lönnqvist 2011, 279.)
Kognitiivis-behavioraliisen lähestymistavan puitteissa on kehitetty myös erityistekniikoita kuten silmanliikkeiden ja poisherkistämisen yhdistämistä hyväksikäyttävä EMDR (eye movement desensitization and reprocessing). Vaikka EMDR:n vaikutusmekanismit ovat vielä epäselviä, sen vaikuttavuus on hyvä, joskaan ei välttämättä parempi kuin muiden traumaan fokusoituvien kognitiivis-behavioraalisten hoitomuotojen teho. EMBR:n käyttö vaatii oman koulutuksensa, eikä tätäkään hoitoa tule käyttää ilman potilaan kokonaisarviota. (Lönnqvist 2011, 279.)
Traumaattisen kokemuksen psykodynaaminen ymmärtäminen ja kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia eivät ole ristiriidassa keskenään, vaan pikemminkin potilaan kokemus ymmärretyksi tulemisesta on edellytys aktiiviselle hoitoyhteistyölle. Kaikissa psykoterapiamuodoissa on syytä ottaa huomioon traumaattisen tilanteen muistikuviin mahdollisesti liittyvät häpeän- ja syyllisyydentunteet ja tukea potilaan itsearvostusta. (Lönnqvist 2011, 279.)
Merkittävä osa, 10-20 %, kroonisesta traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivistä ei pysty hyötymään kognitiivis-behavioraalisesta psykoterapiasta eikä muustakaan tiiviistä psykoterapiasta. Heitä voidaan kuitenkin merkittävästi auttaa tukea antavalla hoitusuhteella, toiminnallisella psykiatrisella kuntoutuksella ja lääkehoidolla. Suuri osa kaikista traumaattisen tapahtuman kohdanneista ihmisistä ja myös niistä, jotka kärsivät traumaperäisestä stressihäiriöstä, voi merkittävästi hyötyä hyvin toteutetuista vertaistukiryhmätapaamisista, kunhan muustakin tarpeenmukaisesta hoidosta on huolehdittu. (Lönnqvist 2011, 279.)
Lääkehoito on traumaperäisen stressireaktion hoidossa toissijainen psykososiaaliseen hoitoon nähden. Lääkehoidosta voi olla jopa huomattavaa psykologista haittaa, jos henkilö kokee lääkemääräyksen vain lääkärin keinon välttää traumaattisen kokemuksen myötätuntoista kuuntelemista. Lääkehoito on kuitenkin aiheellinen ainakin niille potilaille, joilla on itsepintaisia, hyvin voimakasta oireilua tai toimintakyvyn jatkuvaa alentumista tai vain osittainen hoitovaste psykoterapeuttiseen hoitoon. Osalla oireyhtymään liittyy niin vakava psyykkisten voimavarojen väheneminen, että he eivät pysty aktiiviseen psykoterapiaan ennen kuin tilaa on lievitetty lääkehoidon avulla. On erityisen tärkeää kertoa potilaalle lääkehoidon tavoitteista ja perusteista: lääkehoidon tavoitteena ei ole traumaattisen kokemuksen kieltäminen tai sammuttaminen vaan oireiden hallinnan lisääminen psyykkistä työtä varten. (Lönnqvist 2011, 279-280.)
Kun lääkehoitoa käytetään, masennuslääkkeet ja niiden ryhmässä SSRI -lääkkeet eli serotoniinin takaisinoton estäjät ovat ensisijaisia. Useat korkeatasoiset lumekontrolloidut tutkimusket ovat osoittaneet SSRI-lääkehoidon vaikuttavuuden traumaperäisen stressireaktion hoidossa. Paraoksetiini ja setraliitti on osoitettu selvästi tehokkaiksi näissä tutkimuksissa, joissa potilaat olivat sekä miehiä että naisia ja he olivat kohdanneet siviilielämään kiittyviä traumaattisia tilanteita ja kärsineet myös vähemmän kroonisista häiriöistä. Myös fluoksetiini on osoitettu tehokkaaksi. Noin kaksi kolmasosaa potilaista on kliinisesti erittäin merkittävästi hyötynyt SSRI-hoidosta sekä itse traumaperäisessä stressioireyhtymässä että samanaikaisissa muissa häiriöissä. Mirtatsipiini-hoidon vaikuttavuudesta on saatu näyttöä, ja tämä lääke soveltuu väsyttävän vaiktutuksensa vuoksi erityisesti niille potilaille, jotka kärsivät vaikeasta unettomuudeta. Myös venlafaksiini saattaa olla tehokas traumaperäisen stressihäiriön lääkehoidossa. Jo aiempina vuosina trisyklisistä masennuslääkkeistä saatiin jonkin verran vaikuttavuusnäyttöä, mutta ne ovat haittavaikutusten vuoksi uudempiin masennuslääkkeisiin nähden toissijaisia PTSD:n hoidossa. (Lönnqvist 2011, 280.)
Masennuslääkitys aloitetaan pienellä annoksella, ja sitä suurennetaan asteittain samaan tapaan kuin paniikkihäiriön lääkehoidossa. Depressiolääkkeen vaste traumaperäisen stressireaktion oireille tulee hitaammin kuin keskimäärin masennsutiloissa, vas neljän viikon hoidon jälkeen. Depressiolääkkeen todellinen hoitovaste voidaan tässä häiriössä arvioida aikaisintaan vasta 6-8 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Lääkehoidon toteuttaminen edellyttää siis hyvää tukea antavaa hoitosuhdetta. Lääkeannoksen tulee olla vähintään yhtä suuri kuin masennustilojen hoidossa. Jos jollekin masennuslääkkelle, kuten esimerkiksi sertraliinille, ei saada hoitovastetta, on perusteltua tehdä hoitokokeilu ainakin yhdellä tai kahdella toisen ryhmän lääkkeellä esimerkiksi venlafaksiinilla tai amitriptyylillä, ennen kuin lääkehoidosta luovutaan. Sekä tutkimusnäyttö että kliiniset kokemukset viittaavat siihen, että asianmukainen depressiolääkehoito edesauttaa traumaperäräisen stressihäiriön psykorerapian toteuttamista. (Lönnqvist 2011, 280.)
Vaikka traumaperäisestä stressireaktiosta kärsivä on joko ajoittain tai jatkuvasti ahdistunut, ei ahdistuksen lieventäminen bentsodiatsepiinihoidolla ole riippuvuusriskun vuoksi vuoksi yleensä suositeltavaa. Bentsodiatsepiineillä ei ole todettu hoituvastetta trauman uudelleen kokemisen oireisiin tai välttämistäyttäytymiseen. Bentsodiatsepiimihoitoa tulisi mieluimmin käyttää vain ajoittain tarvittaessa tai lyhytaikaisesti, jos ollenkaan. Jakuvampaan bentsodiatsepiinihoitoon tulsi mennä vain, jos potilas kärsii jatkuvasta sietämättömästä tuskaisuudesta, joka ei lievity psykososiaalisella hoidolla tai depressiolääkkeillä. Useissa avoimissa tutkimuksissa on saatu hyviä tuloksia propranololista ja klonidunista häiriöön liittyvein autonomisten hermoston oireiden hoidossa. Propranololia annoksella 20-80 mg/vrk voidaan suositella häiriöön liittyvän sydämentykytyksen ja vapinan hoitoon tarvittaessa tai määräaikaisesti. Joidenkin potilaiden painajaisunia propranololi voi kuitenkin pahentaa. (Lönnqvist 2011, 280.)
Osa psykoosilääkkeistä saatta lisälääkityksenä lievittää vaikean traumaperäisen stressihäiriön oireita, mutta antipsykootit eivät yleensä kuulu traumaperäisen stressihäiriön hoitoon, ellei potilaalla ole myös samanaikaisesti psykoottinen häiriö tai voimakasta vihamielistä käytöstä. Avoimissa tutkimuksissa, tapausselostuksissa ja joissakin pieniä aineistoja käyttäneissä kontrolloiduissaq tutkimuksissa on kuvattu myönteisiä vasteita lukusilole muillekin lääkeaineille, joista erityisesti lamotrigiini saattaa olla hyödyllinen, mikäli oireisiin yhdistyy impulssikontrollin ongelmia, raivonpuuskia tai voimakasta mielialan vaihtelua. Epilepsialääkkeet saattavat olla hyödyllisiä vaikeden dissosiatiivisten palaumaoireiden eli flashback-tilojen hoidossa. Kun traumaperäisen stressihäiriön hoidossa käytetään psykoosilääkkeitä, mielialan tasaajia tai epilepsialääkkeitä, potilas kuuluu erikoissairaanhoitoon tai vähintäänkin erikoislääkärin konsultaatioon. (Lönnqvist 2011, 280.)
// Oulun mielenterveystoimisto, lue huuliltani: "traumaperäistä stressireaktiota ei hoideta psykoosilääkkeillä", vaikka niitä on kiva määrätä paidatonta juoksua harjoittavalle oululaiselle.
Toipumisen kannalta olisi suositeltavaa, että potilas voisi palata mahdollisimman nopeasti työhönsä tai muihin järkytyskokemusta edeltäviin normaaleihin toimintoihinsa. Tämä olisi otettava huomioon jo äkillisessä stressireaktiossa, koska pitkään jatkuva sairausloma altistaa välttämiskäyttäytymisen urautumiselle. Useissa työpaikoissa on saatu hyviä kokemuksia työterveyshuollon valvomasta nopeasta ja parin viikon aikana asteittain tapahtuvasta palaamisesta työpaikalle, jossa ei aivan heti edellytetä täyttä työpanosta voimakkaiden traumaattisten tapahtumien jälkeen. Tapahtumassa mahdollisesti syntyneet fyysiset vammat saattavat tietenkin pitkittää työkyvyttömyyttä ja vaikeuttaa myös psyykkisen työkyvyn palautumista. Traumaperäisestä stressireaktiosta kärsivien kohdalla olisi pyrittävä siihen, että potilas saisi tapahtumaan liittyvän mahdollisen rahallisen korvauksen aktiivisen hoidon ja kuntoutuksen korvauksena eikä niinkään pysyvänä haitta-päivärahana. Joillakin häiriö voi johtaa hvyin pitkään työkyvyttömyyteen. Tehokkaan hoidon lisäksi olisi tutkittava myös työtehtävien muuttamista tai uudelleenkoulutuksen mahdollisuudet. Vakuutusoikeudellisen käsittelyn venyttäminen haittaa hoitoa ja valitettavan usein edistää tilan kroonistumista. (Lönnqvist 2011, 280-281.)
Ennaltaehkäisy
Yksittäinen jälkipuintitilaisuus ei estä traumaperäisen stressireaktion syntyä, mutta äkillisen stressireaktion hyvällä yksilötason hoidolla ilmeisesti on pidempikestoiselta oireilulta ennaltaehkäisevää vaikutusta. (Lönnqvist 2011, 281.)
Pelastushenkilöstön sekä terveydenhuoltoalan työntekijöiden hyvä ammattitaito sekä työyksiköiden asianmukainen koulutus, harjoittelu ja muu varautuminen poikkeustilanteiden hoitoon ovat omiaan ehkäisemään työstä johtuvia traumaperäisiä stressireaktioita. Poikkeustilanteita koskeva koulutus ja valmiussuunnittelu onkin myös osaltaan ennaltaehkäisevää mielenterveystyötä, samoin myös kaikki se yhteiskunnan turvallisuutta lisäävä toiminta, jolla pyritään estämään onnettomuuksia ja muita traumaattisia tapahtuma. (Lönnqvist 2011, 281.)
KIRJALLISUUTTA:
Ahola, K, Honkonen, T, Isometsä E, Kalimo R, Nykyri R, Aromaa A, Lönnqvist J. The relationship between job-related burnout and depressive disorders - results from the Finnish Health 2000 Study. J Affecti Disord 2005; 88: 55-62.
Ahola K, Honkonen T, Isometsä E, Kalimo R, Nykyri R, Koskinen S, Aromaa A, Lönnqvist J. Burnout in the general population. Results from the Finnish Healt 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006; 41: 11-17.
Bisson J, Andrew M, Psychological treatment of post-taumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 3. Art No: CD003388.
Casey P, Maracy M, Kelly B D, Lehtinen V, Ayuso JL. Can adjustment disorders and depressive epidisode be distinguished ? Results from ODIN. J Affect Disord 2006; 92: 291-297.
Charney D S. Psychobiological mechanisms of resilience and vulnerability: implications for successfull adaption to extreme stress. Am J Psychiatry 2004; 151: 195-216.
Haravuori H, Suomalainen L, Marttunen M. Jokelan ja Kauhajoen nuorten psyykkinen hyvinvointi - miten nuoret voivat tänään. Duodecim 2010. s. 70-85.
Honkonen, T. Työ ja mielenterveys. Kirjassa: Martimo K P, Antti-Poika M, Uitti J, toim. Työstä terveyttä. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2010, s. 70-85.
Korkeila K, Törmä M. Psyykkisesti traumatisoitunut potilas yleislääkärin vastaanotolla -diagnosoi, tue ja seuraa. Doudecim 2010; 126: 2645-543.
Kähärä K, Ala-aho S, Hakala A-L, Toivonen T, Turunen T. (2010). Koulusurmien jälkeinen psykososiaalinen tuki - mitä Kauhajoen tapauksesta opittiin. Duodecim; 126: 2654-2660.
Leppävuori A, Paimio S, Avikainen T, Nordman T, Puustinen K & Riska M. (2009). Suuronnettomuustilanteiden kriisityö. Helsinki: Tammi.
National Collaborating Centre for Mental Health. (2005). Post-taumati stress disorder: the managemetn of PTSD in primary and secondary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Pelkonen M, Marttunen M, Henriksson M, Lönnqvist J. (2007). Adolescent adjustment disorder: precipitant stressors and distress syptoms of 89 outpatients. Eurepean Psychiatry 2007; 22: 288-295.
Saari S, Kantanen I, Kämäräinen L, Parviainen K, Valoaho S & Yli-Pirilä P (toim). (2009). Hädän hetkellä - psyykkisen ensiavun opas. Helsinki: Duodecim ja Suomen punainen risti.
Sosiaali- ja terveysministeriö. (2009). Traumaattisten tilanteiden psykososiaalinen tuki ja palvelut. Opas kunnille ja kuntayhtymille. STM:n julkaisuja 2009: 16.
Stein D J, Ipser J C & Seedat S. (2006). Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD002795.
Www.kaypahoito.fi. Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Dudecim ja Suomen Psykiatriayhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Luettavissa 24.8.2009.
Tuunainen A, Akila R & Räisänen K. Osaatko tunnistaa työuupumuksen ja hoitaa sitä? Cuodecim 2011; 127: 1139-1146.
KIRJALLISET LÄHTEET:
Lönnqvist Jouko. (2011). Potilaan tutkiminen. Teoksesta Lönnqvist Jouko, Henriksson Markus, Marttunen Mauri & Partonen Timo (toim). Keuruu: Duodecim.
Lönnqvist Jouko. (2011). Psyykkiset kriisit, sopeutumishäiriöt ja stressireaktiot. Teoksesta Lönnqvist Jouko, Henriksson Markus, Marttunen Mauri & Partonen Timo (toim). Keuruu: Duodecim.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti
Huomaa: vain tämän blogin jäsen voi lisätä kommentin.